Intakeformulier Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Persoonsgegevens; Naam | Woonplaats | Geboortedatum | Beroep *Hoe ben u terecht gekomen bij Massagepraktijk Inanna *Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende ziektebeelden? *NeeAllergieënReumaErnstige mentale problemenBloed of stollingsziekten, zoals tromboseEndocrinologische ziekten, zoals diabetesHartziekten, zoals ook een hoge bloeddrukOncologische problemenHuidziekten (indien deze besmettelijk zijn)Immuunziekten, zoals een verminderd immuunsysteemInfectieziekten of ontstekingenSpataderen of andere vaatproblemenVerstoorde hormoonhuishoudingAndersGebruikt u medicijnen? *JaNeeZo ja wat voor medicijnen gebruikt u?Bent u ooit geopereerd? *JaNeeZo ja waaraan en hoelang is dit geleden?Bent u doorgestuurd of onder behandeling van een arts? *JaNeeZo ja waarvoor?Leefgewoontes *Ik rook nietIk rook af en toeIk rook veelIk drink geen koffieIk drink met mate koffieIk drink veel koffieHoeveel sport u? *Ik sport nietIk sport 1 x in de weekIk sport vaker dan 1 x in de weekHoe gaat het met de stress/spanning werk/privé? *Op het moment geen stressNormale hoeveelheid stressHeel veel stressHebt u op het moment last van pijn of gemak? *Nee geen lastAf en toeVoortdurendAlleen bij bepaalde bewegingenWaar hebt u last van? En hoe lang hebt u hier al last van?Zijn deze klachten al vaker voorgekomen?JaNeeZijn er delen van uw lichaam waarvan u wilt dat ze niet gemasseerd worden?Wat is uw doel of wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot deze massagebehandeling?Zijn er andere belangrijke zaken waar ik vanaf moet weten? / Overige opmerkingenMet het verzenden van dit formulier verklaar ik dat ik alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Ik begrijp dat deze massagetherapie enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft. Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose. Deze massagetherapie mag ook niet gezien worden als een medische behandeling. Ik zal de massagetherapeut het direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar. Ook ga ik met het verzenden van dit formulier akkoord met de gestelde annuleringsvoorwaarden. Vul uw naam hier in voor akkoord. *NameVerzend
